Die fortgeschrittene COPD ist durch eine zunehmende Einschränkung der Atmungsfunktion gekennzeichnet, die sogenannte respiratorische Insuffizienz. Diese Einschränkung der Atmung kann mehrere Ursachen haben. Hier lassen sich im Wesentlichen zwei Bereiche voneinander unterscheiden:

Zum einen kann sich durch das Lungenemphysem eine Einschränkung der Lunge selbst ergeben (=pulmonale Insuffizienz). Dies hat zur Folge, dass Sauerstoff nicht adäquat in den Körper aufgenommen werden kann. Kohlendioxid kann aber bedingt durch die im Vergleich zu Sauerstoff besseren physikalischen Eigenschaften unproblematisch aus dem Körper über die Lungen in die Umgebungsluft gelangen. Auf der anderen Seite kann aber eine mechanische Beeinträchtigung der Atmung bestehen, eine sogenannte Störung der Atempumpe (=Atempumpinsuffizenz). Hier ist grundsätzlich das Zusammenspiel zwischen dem Atemantrieb im Gehirn, dem Nervensystem, den Atemmuskeln und dem Brustkorb gestört. Die Folge hiervon ist nicht nur die Einschränkung einer Sauerstoffaufnahme, sondern auch eine solche der Kohlendioxidabgabe.

Entsprechend dieser unterschiedlichen Möglichkeiten einer Einschränkung der Atmung müssen bei fortgeschrittener COPD auch unterschiedliche Behandlungskonzepte Anwendung finden. Eine Erniedrigung der Sauerstoffwerte (Sauerstoffpartialdruck) im Blut, kann langfristig mit einer Sauerstofflangzeittherapie behandelt werden1. Hierbei ist es zunächst wichtig, anhand definierter Kriterien den richtigen Zeitpunkt für den Beginn einer solchen Therapie festzulegen. Sollte die medizinische Notwendigkeit für eine Therapie klar herausgestellt sein, ist es von Bedeutung zu klären, unter welchen Umständen die Sauerstofftherapie zum Einsatz kommen sollte. Grundsätzlich sollte die Therapie möglichst 24 Stunden pro Tag zum Einsatz kommen, mindestens aber 16 Stunden pro Tag, da wissenschaftliche Studien gezeigt haben, dass eine kurzfristige Anwendung pro Tag keinen Überlebensvorteil bringt, während eine konsequente Anwendung in der Tat ein verlängertes Langzeitüberleben erzielen kann. Zudem muss ärztlich die Flussrate für Sauerstoff festgelegt werden, d. h. die Frage beantwortet werden, mit wie viel Liter Sauerstoffzufuhr pro Minute zu behandeln ist. Dabei kann es auch individuell sinnvoll sein, für Belastungsphasen, Ruhephasen am Tag sowie dem Nachtschlaf unterschiedliche Flussraten festzulegen.

Das Ziel der Therapie mit Sauerstoff besteht langfristig darin, die Luftnot zu lindern und die körperliche Belastbarkeit zu verbessern. Wie oben aufgeführt, kann durch die Therapie aber auch das Langzeitüberleben verbessert werden, weshalb eine konsequente Anwendung auch dann sinnvoll sein kann, wenn die Verbesserungen bedingt durch die Sauerstofftherapie subjektiv nicht gravierend sind.

Komplizierter ist die Situation dann, wenn zusätzlich zum Sauerstoffmangel noch eine Erhöhung der Kohlendioxidwerte (Kohlendioxidpartialdruck) im Blut zu messen sind, wenn also die Atempumpe nicht mehr in der Lage ist, ausreichend genug Luft zu pumpen, um insbesondere das beim Stoffwechsel entstehende Kohlendioxid wieder abzuatmen. Hier kann eine Sauerstofftherapie nicht hilfreich sein, da das Problem nicht der gestörte Gasaustausch in der Lunge ist, sondern die mechanische Einschränkung der Atempumpe. Dies basiert in der Regel auf eine Schwäche der Atemmuskeln und insbesondere des Zwerchfells, vor allen Dingen (aber nicht nur) verursacht dadurch, dass die atemmechanischen Hebel bedingt durch die Lungenüberblähung deutlich ungünstiger werden. Zudem ist aber auch die Last für die Muskeln erhöht, was zusätzlich zu einer Erschöpfung der Atemmuskeln beitragen kann. Um einer Erhöhung der Kohlendioxidwerte im Blut entgegenzuwirken, muss die Atmung künstlich gesteigert werden. Dies geschieht mit künstlicher Beatmung, während Medikamente hierfür definitiv nicht zur Verfügung stehen. Die künstliche Beatmung kann eine lebensrettende Maßnahme auf der Intensivstation sein, wird zunehmend aber auch im Sinne einer Langzeitbeatmung im häuslichen Umfeld durchgeführt. Man spricht von so genannter außerklinischer Beatmung2. Diese kann bestenfalls über eine Gesichtsmaske durchgeführt werden, die mittels Haltebänder am Kopf fixiert sind (nicht-invasive Beatmung). Diese Beatmungsmaske ist mittels Schlauchsystem an ein tragbares Beatmungsgerät gekoppelt, welches im häuslichen Umfeld stehen kann. Durch eine solche Maskenbeatmung kann Kohlendioxid vermehrt abgeatmet werden. Wissenschaftliche Studien zeigen, dass hierdurch Symptome wie Luftnot, Kopfschmerzen, Wassereinlagerung im Körper (Ödeme), aber auch Tagesmüdigkeit und Schlafstörungen günstig beeinflusst werden können. Neuere Studiendaten legen sogar nahe, dass im günstigsten Fall sogar eine Verlängerung des Lebens mit dieser Therapiemaßnahme erzielt werden kann.

Allerdings ist eine erfolgreiche nichtinvasive Beatmungs-Therapie an eine Reihe von Voraussetzungen geknüpft. Wesentlich ist hier, dass die Beatmung vom Patienten erlernt werden muss und dass eine solche Einleitung auf eine Maskenbeatmung am besten in einem spezialisierten Zentrum mit viel Erfahrung in der Therapiemaßnahme erfolgt. Es ist hierbei wichtig, dass ausreichend hohe Beatmungsdrücke gewählt werden, da anderenfalls das Kohlendioxid nicht genügend abgeatmet werden kann. Dies stellt den Patienten am Anfang der Therapie mitunter unter eine große Herausforderung, da hohe Beatmungsdrücke anfangs nicht leicht zu tolerieren sind. Hier müssen Motivationen und Schulungen sowie Geduld an den Tag gelegt werden, um eine möglichst optimale Maskenbeatmungstherapie zu initiieren, weil nur durch eine solche günstige Effekte hinsichtlich der Symptome, der Lebensqualität und des Langzeitüberlebens wissenschaftlich dokumentiert sind. Dabei muss von Seiten des Beatmungszentrums alles Mögliche unternommen werden, um Nebenwirkungen, wie z. B. Druckstellen im Gesicht oder auch Magen-Darm-Beschwerden durch vermehrte Luft, die durch die Beatmung in den Magen-Darm-Trakt gelangt, möglichst gering zu halten. Die Therapie wird in der Regel nachts sowie ggf. zusätzlich für einige Stunden am Tage je nach Beschwerden eingesetzt. Regelmäßige Kontrollen im Beatmungszentrum sowie die feste Anbindung an ein solches sind ebenso Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie.

Nicht selten werden eine Sauerstofflangzeittherapie und eine nicht-invasive Beatmung kombinierend eingesetzt, wenn die Einschränkung der Atmung sowohl durch eine Störung der Lunge als auch durch eine Störung der Atempumpe gleichermaßen bedingt ist, was nicht selten vorkommt. Zudem hat die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. (DGP) Leitlinien erstellt, innerhalb derer die diagnostischen Parameter und Kenngrößen festgelegt worden sind, wann eine Sauerstofflangzeittherapie1 oder eine nicht-invasive Beatmungstherapie2 durchzuführen sind. Hier sind auch jeweils Angaben gemacht, wie die Therapie bestenfalls durchzuführen ist.

Prof. Dr. Wolfram Windisch,Chefarzt Abt. Pneumologie an den Kliniken der Stadt Köln gGmbH (7. Symposium Lunge in Hattingen/NRW).

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