Inhalationstherapie bei COPD - Fehlerquellen und Optimierungsmöglichkeiten

Die inhalative Verabreichung von Medikamenten ist weltweit die bedeutendste Therapieform zur Behandlung von obstruktiven Atemwegserkrankungen wie Asthma bronchiale und COPD. Zur Inhalation stehen zahlreiche Wirkstoffe zur Verfügung, die zum einen die Entzündung in den Bronchien behandeln, zum anderen vor allem die verengten Bronchien erweitern sollen. In den letzten Jahren sind verschiedene, hochwirksame Medikamente entwickelt worden. Die Wirksamkeit dieser Medikamente wird aber nicht nur bestimmt von ihren substanzeigenen (pharmakologischen und pharmakodynamischen) Eigenschaften, sondern insbesondere von der tatsächlich im Lungen- und Bronchialsystem deponierten (abgelagerten) Medikamentendosis. Diese aber wiederum ist in ganz entscheidender Weise von der Auswahl des Inhalationssystems und dessen korrekter Anwendung abhängig.

Eine Therapie kann nur dann erfolgreich sein, wenn die richtigen Wirkstoffe ausgewählt werden, diese Wirkstoffe mit dem individuell am besten geeigneten Inhalationssystem inhaliert werden, die Inhalationstechnik korrekt ist und die Inhalationen auch tatsächlich wie vom Arzt vorgegeben regelmäßig durchgeführt werden.

Auf dem deutschen Markt gibt es mehr unterschiedliche Inhalationssysteme als in jedem anderen Land. Dies bietet auf der einen Seite die Möglichkeit, für jeden Patienten ein besonders geeignetes Inhalationssystem entsprechend seinen geistigen und manuellen Fähigkeiten, aber auch angepasst an den Schweregrad seiner Erkrankung auszuwählen. Auf der anderen Seite stellt es nicht unerhebliche Anforderungen an den verordnenden Arzt, der über doch sehr spezielle Kenntnisse der Aerosolphysik im Sinne der speziellen Vor- und Nachteile einzelner Inhalationssysteme verfügen sollte und einen Gesamtüberblick über die in Deutschland verfügbaren Systeme haben muss.

Inhalationssysteme

Die größte Bedeutung für die Behandlung obstruktiver Atemwegserkrankungen haben treibgasbetriebene Dosieraerosole (pMDI), Trockenpulverinhalatoren (DPI) und Druckluft- bzw. Ultraschallvernebler.

Daneben gibt es neuere Systeme wie den Respimat®, der sich in keine der vorgenannten Gruppen einordnen lässt und genau genommen der einzige Vertreter einer ganz neuen Gruppe ist (Doppelstrahlimpaktionsinhalator).

In Trockenpulverinhalatoren (DPI) liegt das Medikament in der Regel als ein Gemisch aus Wirkstoff und Laktose vor. Die Laktose wird verwendet, um die Fließeigenschaften des Pulvergemisches und die Dosiergenauigkeit zu erhöhen. Primär liegt das Pulvergemisch in einer nicht ausreichend kleinen Partikelgröße vor. Dies ist durch sogenannte Agglomerationskräfte wie elektrostatische Ladung und die sogenannten van der Waals-Kräfte etc. bedingt. Aus diesem Grunde sind sowohl die Dosisabgabe als auch die Entstehung sogenannter respirabler Partikel (Teilchen die klein genug sind, um sie in das Bronchialsystem hinein zu bringen) abhängig vom Inspirationsfluss (Stärke des Atemflusses bei der Einatmung). Der Inspirationsfluss des Patienten durch das Inhalationssystem ist die entscheidende Kraft und damit natürlich auch die entscheidende mögliche Fehlerquelle bei der Benutzung eines Trockenpulverinhalators. Der optimale Inhalationsfluss ist wiederum für jeden Trockenpulverinhalator unterschiedlich. Allgemein gilt aber, dass ein zu niedriger Fluss bei der Einatmung (zu schwache Einatmung durch das Gerät) zu einer schwachen Dosisabgabe und zu einer geringen Menge an feinen Partikeln (Anteil der inhalierbaren Teilchen) führt. Bei allen Trockenpulverinhalatoren muss man besonders darauf achten, nicht in das Gerät auszuatmen. Schon bei einer geringen Ausatmung in das Inhalationssystem kommt es zu einem Eintrag von Feuchtigkeit in das System. Die Feuchtigkeit führt zu einer Verklumpung des Trockenpulvers, so dass nicht mehr die vorgesehene Medikamentendosis aus dem System heraus gelangen kann.

Für die am häufigsten verordneten Inhalationssysteme werden hier einige Hinweise zur korrekten Anwendung und zur Fehlervermeidung gegeben. Beim Turbohaler® ist es wichtig, von Beginn an sehr kräftig durch das Gerät (bei gutem Lippenschluss um das Mundstück) einzuatmen. Natürlich muss auch bei allen Inhalationssystemen darauf geachtet werden, dass das Mundstück zwischen den Zähnen gehalten wird, da sonst der Wirkstoff schon an den Zähnen hängen bleibt.

Bei dem Diskus® reicht ein mittelstarker Inspirationsfluss durch das Gerät.

Bei Einzelkapselsystemen (z. B. Aerolizer, Breezhaler und Handihaler) ist es wichtig, möglichst lange und tief durch das Gerät einzuatmen. Das deutlich spür- und hörbare Rasseln der Kapsel zeigt, dass der Einatemfluss ausreichend kräftig war. Ist das Rasseln der Kapsel nicht eindeutig zu hören bzw. zu fühlen, muss das Manöver wiederholt werden.

Der Novolizer® nimmt unter den Trockenpulverinhalatoren eine besondere Stellung ein. Vorteil dieses Gerätes ist, dass der Patient sich unmittelbar selbst davon überzeugen kann, ob sein Inhalationsmanöver korrekt war oder nicht. Der Novolizer wird durch einen gut sichtbaren roten Knopf „geladen“. Ist die Inhalation durch das Gerät korrekt, so kommt es in einem kleinen Fenster zu einem Farbumschlag, man hört ein deutliches Klicken und manche Patienten schmecken auch etwas von der Laktose auf der Zunge. Der Novolizer gibt das Medikament nur dann frei, wenn der Einatemfluss durch das Gerät kräftig genug war und nur dann kommt es auch zu dem vorgenannten feedback durch Klickgeräusch und Farbumschlag. Darüber hinaus verfügt der Novolizer über ein gutes Zählwerk.

Leider ist es bei den anderen Trockenpulverinhalatoren für den Patienten nicht möglich, direkt zu überprüfen, ob sein Inhalationsmanöver korrekt war.

Bei den treibgasbetriebenen Dosieraerosolen (pMDI) ist die Situation ganz anders als bei den Trockenpulverinhalatoren. Die Wirkstoffteilchen liegen hier entweder in Form einer Suspension oder aber gelöst im Treibgas vor. In jedem Falle aber haben die Medikamententeilchen bereits eine werksseitig festgelegte Größe. Ausgebracht wird der Wirkstoff durch ein Treibgas. Dies ist in Deutschland praktisch ausschließlich jetzt ein chlorfreies Treibgas, das die Umwelt nicht mehr schädigt. Bei Auslösung des Dosieraerosols wird also ein Aerosol aktiv freigesetzt, die Dosierung ist ebenso wie die Teilchengrößenverteilung unabhängig vom Inspirationsfluss des Patienten. Treibgasbetriebene Dosieraerosole haben eine extrem hohe Dosiergenauigkeit. Die Schwierigkeit bei der Anwendung von treibgasbetriebenen Dosieraerosolen liegt aber vor allem in der exakten Koordination zwischen Auslösung eines Hubes und der Einatmung. Idealerweise werden sie unmittelbar nach Beginn einer tiefen und langsamen Einatmung ausgelöst. Bei Trockenpulverinhalatoren hingegen ist nicht die Koordination das Hauptproblem, sondern das Erreichen eines angemessenen und kräftigen Inspirationsflusses durch das System wie oben dargestellt.

Leider verfügen die treibgasbetriebenen Dosieraerosole praktisch durchgehend über kein Zählwerk. So ist es für den Patienten oft schwierig zu erkennen, ob er noch einen ausreichenden Vorrat hat.

Spacer

Die Koordination bei der Benutzung von Treibgasdosieraerosolen kann erheblich durch die Benutzung eines sogenannten Spacers vereinfacht werden. Diese Spacer führen darüber hinaus zu einer Verminderung der unerwünschten Nebenwirkungen im Rachen- und Kehlkopfbereich. Dies gilt insbesondere für inhalierbares Cortison, welches bei Ablagerung im Rachen- und Kehlkopfbereich zu einem Soor (Pilzbefall) und zu einer Heiserkeit führen kann. Deshalb ist es bei der Inhalation von Cortison (gleich aus welchem Inhalationssystem) unbedingt empfehlenswert, die Inhalationen vor einer Mahlzeit durchzuführen. Dies ist wesentlich effektiver zur Vermeidung von Nebenwirkungen als das Spülen des Rachenraumes, wie es in den meisten Packungsbeilagen empfohlen wird. Zumindest sollte man nach der Inhalation von Cortison etwas trinken, besser - wie schon gesagt - etwas essen.

Durch die Benutzung eines Spacers vermindert sich die unerwünschte Ablagerung des Wirkstoffes im Rachen- und Kehlkopfbereich und es wird die Einbringung des Medikamentes in das Bronchialsystem deutlich erhöht. Die Koordination wird - wie eingangs gesagt - in einer besonderen Weise erleichtert.

Es ist jedoch wichtig, dass immer nur ein Sprühstoß in den Spacer hineingegeben wird. Danach soll der Wirkstoff mit drei langsamen und tiefen Einatmungen aus dem Spacer herausgeatmet werden. Erst danach soll der zweite Hub aus dem Dosieraerosol in den Spacer gegeben werden.

Gerade für Patienten mit Koordinationsproblemen und für Patienten mit schwerer Atemwegsverengung (z. B. schwerer COPD) empfiehlt sich die Benutzung eines Dosieraerosols mit einem Spacer.

Der Respimat® ist in Deutschland mit Berodual® und mit Spiriva® (Tiotropiumbromid) verfügbar. Er arbeitet mit einer Kartusche, die eine Medikamentenlösung enthält. Diese Medikamentenlösung wird durch die Kraft einer Feder durch ein spezielles Filter- und Düsensystem gedrückt. Letztlich verlässt die Medikamentenlösung das Gerät über zwei sehr feine Düsen, die aufeinander gerichtet sind, sodass aus zwei sehr feinen Flüssigkeitsstrahlen eine Aerosolwolke entsteht. Besonders charakteristisch für diese Aerosolwolke ist, dass sie über einen längeren Zeitraum als z. B. bei treibgasbetriebenen Dosieraerosolen entsteht bzw. zur Verfügung steht und sich die Medikamententröpfchen nach Verlassen des Gerätes nur sehr langsam bewegen. Der Respimat ist für praktisch alle Patienten, insbesondere aber auch für Patienten mit einer schweren Atemwegsverengung und mit Koordinationsproblemen empfehlenswert.

Ultraschall- oder Druckluftvernebler

Die Benutzung von Ultraschall- oder Druckluftverneblern bleibt besonderen Fällen vorbehalten. Sie können sehr hilfreich sein, wenn die Patienten – aus welchen Gründen auch immer – mit keinem der anderen Inhalationssysteme wirklich gut zurechtkommen. Man muss aber bedenken, dass die Inhalation über einen Ultraschall- oder Druckluftvernebler ca. 15 Min. dauert und am Ende die Einbringung des Wirkstoffes in das Bronchialsystem nicht größer ist als bei einer guten Inhalation (unter Berücksichtigung aller o. g. Bedingungen) aus einem Trockenpulverinhalator oder einem treibgasbetriebenen Dosieraerosol. Letztlich wird durch eine Vielzahl von Atemzügen das Medikament in das Bronchialsystem eingebracht, sodass kleine Fehler bei einem einzelnen Atemzug nicht so ins Gewicht fallen. Ein weiterer Vorteil dieser Systeme ist die Möglichkeit, die Dosis individuell zu wählen und auch verschiedene Wirkstoffe miteinander zu kombinieren. So wird typischerweise als Trägerlösung z. B. physiologische Kochsalzlösung oder aber Emsersalzlösung genutzt. Beides führt zu einem Flüssigkeitseintrag in das Bronchialsystem, so dass sich vor allem sehr zähes und festes Sekret auch leichter abhusten lässt. Der Trägerlösung wird dann ein Medikament, wie z. B. ein Betamimetikum (Salbutamol oder ähnliches), oder aber auch ein Kombinationspräparat, wie Berodual®, zugefügt. Für die Wirksamkeit von inhaliertem Mucosolvan® (Ambroxol) gibt es nur sehr wenige Daten. In besonderen Fällen (z.B. bei Bronchiektasen oder bei rasch wiederkehrenden eitrigen Exacerbationen) kann die Inhalation mit einem Antibiotikum (z.B. Gentamicin oder Tobramycin) versucht werden. In unserer Klinik haben wir auch bei COPD und insbesondere bei Bronchiektasen sehr gute Ergebnisse gesehen.

Aus einem Ultraschall- oder Druckluftvernebler sollte jeder Atemzug langsam und etwas tiefer als bei der Normalatmung durchgeführt werden.

Wichtig ist hier abschließend noch der Hinweis, dass bei Druckluftverneblern der Verneblerkopf nach einem Jahr ausgetauscht werden muss. Das sogenannte

„yearpack“ kann vom Arzt rezeptiert werden. Auf das Austauschintervall von einem Jahr sollte der Patient selbst achten.

Ultraschall- oder Druckluftvernebler sollten auf keinen Fall von mehreren Patienten (auch nicht in der Familie!) benutzt werden. Dies kann zu einer Übertragung von Keimen führen. Nach jeder Inhalation sollte der Verneblerkopf unter fließendem Wasser gereinigt werden, am Abend erfolgt eine intensivere Reinigung, am besten durch das Zerlegen des Verneblerkopfes und Reinigung in der Spülmaschine. In jedem Falle sollten die Empfehlungen des Herstellers berücksichtigt werden.

Zusammenfassung

Heute ist es möglich, jeden Patienten mit einem individuell geeigneten Inhalationssystem und mit hoch wirksamen Medikamenten zur Inhalation zu versorgen. Bei der Verordnung müssen nicht nur die Erkrankung selber, sondern auch der Schweregrad der Erkrankung sowie die Gesamtsituation des Patienten mit seinen individuellen Fähigkeiten berücksichtigt werden. Danach muss eine intensive Einübung der korrekten Handhabung des Inhalationssystems erfolgen. Dieses Einüben muss bei Bedarf wiederholt werden und bei den ersten Arztbesuchen nach der Verordnung sollte das korrekte Inhalationsmanöver überprüft werden.

Allein die von der korrekten Handhabung des Gerätes abhängige Medikamentendosis im Bronchialsystem entscheidet über die Wirkung!

Der spezielle Mechanismus bzw. der eigentliche Geräteaufbau eines Inhalationssystems bestimmt das erforderliche, optimale Inhalationsmanöver und gibt die gesamte Handhabung des Inhalationsgerätes vor.

Ein Austausch des verordneten Inhalationsgerätes durch den Apotheker ohne Rücksprache mit dem verordnenden Arzt und ohne erneute Einübung des Inhalationsvorganges darf auf keinen Fall toleriert werden!

Dr. med. Thomas Voshaar,Ärztlicher Direktor Chefarzt Medizinische Klinik III Krankenhaus Bethanien Moers, (4. Symposium Lunge in Hattingen/NRW).

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