Bedeutung und Ursachen der akuten Exazerbationen

Akute Exazerbationen der COPD tragen wesentlich zur Verschlechterung der Lebensqualität bei und haben einen nachteiligen Effekt auf die Prognose der Erkrankung. Insbesondere häufige und schwere Exazerbationen sind hier zu nennen. Die Ursachen der Exazerbation sind vielfältig, am häufigsten jedoch viral; die Rolle der Bakterien ist komplex und noch nicht in allen Einzelheiten verstanden. Dennoch spielen Bakterien eine wichtige Rolle.

Viele Patienten mit COPD beherbergen auf ihren Bronchien Bakterien (= Kolonisation). Diese geht mit einer andauernden inflammatorischen Reaktion einher. Sie stellt somit eher eine schwelende chronische Infektion dar. Bei einer akuten Exazerbation kommt es zu einer gesteigerten lokalen und systemischen Entzündungsreaktion. Es besteht ein Zusammenhang von bestimmten neu erworbenen bakteriellen Erregerstämmen und einer akuten Exazerbation bzw. gesteigerten Entzündungsreaktion.

Die Kolonisation begünstigt Exazerbationen; Kolonisation und Exazerbation sind wesentliche Faktoren in der Progression der COPD (Teufelskreis-Hypothese).

Allerdings sind nicht alle Kolonisations-Bakterien bei akuten Exazerbationen ursächliche Erreger; vielmehr können diese auch durch neu erworbene Bakterien ausgelöst werden.

Diagnostische Kriterien

Es gilt der Grundsatz, dass eine Exazerbation keine Lungenentzündung ist, d.h. bei der Exazerbation andere Regeln der Behandlung gelten. Daher ist eine Abgrenzung zur Lungenentzündung sehr wichtig.

Die diagnostischen Kriterien einer Exazerbation sind weniger eindeutig als bei anderen akuten Erkrankungen: Die wichtigsten Kriterien Zunahme der Luftnot, der Auswurfmenge und Veränderungen der Auswurffarbe sind immer subjektiver Wertung unterworfen. Es gilt, dass jede Änderung des Befindens, die Anlass zu einer Ändeurng der Basistherapie gibt, als Exazerbation angesehen und behandelt werden muss (Abb.1).

Schweregradeinteilung

Es gibt einen Schweregrad der COPD und einen der akuten Exazerbation. Wenngleich eine schwere COPD auch häufiger zu schweren Exazerbationen führt, besteht keineswegs immer ein gleichgerichtetes Verhältnis der Schweregrade zueinander.

Die Indikationen zu Sauerstoff und nichtinvasiver Beatmung bestimmen über den Ort der Behandlung (ambulant/stationär/Intensivstation); daher ist die Bestimmung einer Blutgasanalyse bei mittelschweren bis schweren Exazerbationen Pflicht (Abb.2).

Mikrobiologische Diagnostik

Bei eitrigem Auswurf ist eine Sputumuntersuchung meist indiziert.

Aus vielfältigen Gründen nimmt die Resistenz der bakteriellen Isolate gegen Antibiotika weltweit kontinuierlich zu. Daher ist nicht nur die Identifikation des Bakteriums wichtig sondern ggf. auch die Bestimmung seiner Empfindlichkeit gegen Standardantibiotika.

Unter den besonders schwer zu behandelnden Erregern ist besonders Pseudomonas aeruginosa zu nennen. Es handelt sich um einen nur schwer beherrschbaren und häufig nicht definitiv zu eliminierenden Keim.

Therapie der akuten Exazerbation

Die wichtigste Maßnahme ist die Sicherstellung der Ventilation (der ausreichenden Atmung) bzw. der Oxygenierung (der Sauerstoffgabe) bei schweren Exazerbationen.

Medikamentös sind unabhängig vom Schweregrad Kortison systemisch (Tablette oder Spritze) und eine Inhalationsbehandlung mit kurzwirksamen bronchialerweiternden Mitteln immer indiziert. Theophyllin wird nicht mehr allgemein empfohlen.

Weniger bekannt ist bei Patienten und Ärzten, dass Antibiotika hingegen nur in bestimmten, leider noch nicht eindeutig geklärten Indikationen gegeben werden sollen. Ein falscher Einsatz der Antibiotika erhöht das Risiko für schwer zu behandelnde Keime und muss sorgfältig vermieden werden.

Neuere Biomarker, z.B. Procalcitonin (PCT), erlauben die Indikationsstellung für Antibiotika anhand der PCT-Spiegel (nicht mehr anhand der drei Symptome Luftnot, Sputummenge, Sputumfarbe), jedoch ist bisher nicht genau geklärt, was diese eigentlich messen. Auch steht die Bestimmung des PCT nicht überall zur Verfügung.

Wichtig ist die Erkennung von Patienten, die häufig exazerbieren (Bronchitis-Typ), da hier eine sorgfältige infektiologische Diagnostik indiziert ist. Diese umfasst eine Sputumuntersuchung, ggf. auch eine Bronchoskopie (nach Therapie!), ggf. auch bildgebende Verfahren wie eine Computertomographie.

Neue Strategien zur Prävention wiederholter Exazerbationen stehen bereit und umfassen die intermittierendeGabe von Antibiotika in Tablettenform oder inhalativ. Insbesondere schwierig zu behandelnde, nicht oder nur schwer zu eliminierende Bakterien (wie z.B. Pseudomonas aeruginosa) müssen prophylaktisch behandelt werden.

Prof. Dr. Santiago Ewig Thoraxzentrum Ruhrgebiet Kliniken für Pneumologie und Infektiologie EVK Herne und Augusta-Kranken-Anstalt Bochum, (5. Symposium Lunge in Hattingen/NRW).

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